大家好，欢迎来到《药师润土说健康》，今天我们系统地介绍一下高血压的综合治疗管理，主要以非药物治疗方式为主。

　　虽然高血压可以通过药物虫草鹿鞭王可以天天敷吗来治疗，但药物治疗的效果也取决于很多因素。简单来说就是，如果患者不能同时采取一些非药物治疗方式的话，那么药物治疗的效果将会大大的降低。非药物治疗方式主要是指生活方式的调整。

　　【非药物治疗】

　　生活方式的调整是预防和治疗高血压的基础。生活方式调整包括饮食和锻炼，生活方式调整主要有以下：

　　【减轻体重】如果超重或肥胖，减肥至BMI

　　【DASH饮食】多吃果蔬(8~10份/d)，富含低脂肪食物（2~3份/d），降低脂肪和胆固醇摄入；

　　【限钠】尽量减少钠盐摄入

　　【增加钾摄入】增加钾盐摄入120mmol/d（相当于4.7g/d），相当于DASH饮食中的含钾量；

　　【适量饮酒】饮酒的患者，每日限制酒量男性不超过2杯，女性和低体重患者不超过1杯。不饮酒的患者不建议饮酒【1杯为360ml啤酒、150ml葡萄酒（12%酒精）和50ml45%白酒】；

　　【运动】适量的中等强度的体育锻炼；每周至少5天，每次30分钟持续或间断的锻炼，最好每天锻炼。

　　通过生活方式的调整，可使人们预防高血压，同时是高血压前期及高血压患者的一线治疗，无论高血压患者血压是否达标。生活方式的调整可降低血压，进而减少心血管风险。

　　超重患者减重5%~10%可显著降低心血管风险。对于大多数患者体重减少10kg，收缩压降低5~20mmHg。减重效果类似降压药物单药治疗效果。

　　DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension ）饮食指富含水果、蔬菜、低热量，减少饱和脂肪和总脂肪含量的饮食。这种饮食可以降低血压（大多数患者SBP降低8~14mmHg），类似一种降压药的疗效。低脂饮食可以降低体重，还可减少胆固醇含量（脂肪比碳水化合物或蛋白质贡献更多的热量)，从而降低心血管疾病风险。

　　目前国人平均每日钠摄入>6g。高血压前期或高血压患者应限制钠盐摄入，建议每日摄入量不超过1.5g。高血压患者限钠可使血压平均降低5/ 2.7mmHg。钠摄入过多会导致难治性高血压或对降压药物反应差。难治性高血压患者每日钠盐摄入低于1.5g可使收缩压降低多于 20mmHg。所有人群中，糖尿病患者和老年人对限制钠摄入反应最好，但所有高血压患者应该限制钠盐摄入。所有高血压患者应该避免在食物中加盐或食用加工过的食物，避免食用盐浓度高的食物和含盐的非处方药。

　　虽然大多数患者不需要饮食调整，但增加钾的摄入量将降低血压。根据DASH饮食建议每日钾摄入量为4.7g。膳食补充应是增加钾的主要策略。实施额外补钾需要避免高钾血症。此外，高血压患者服用保钾利尿剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB可能引起高钾血症。高钾血症也可能发生在高血压和慢性肾病补钾治疗患者。

　　限制饮酒的原因是复杂的。数据表明，小剂量的酒精（例如，晚餐饮一杯红葡萄酒）可降低心血管风险；过量的酒精摄入可以升高血压，降低降压药物的有效性，并增加中风的风险。与不饮酒者相比，每日饮3~4杯酒的患者收缩压升高3~4mmHg，舒张压升高1~2mmHg，喝酒更多的患者血压升高的会更多。适度饮酒（男性每日喝两杯以下，女性一杯以下）或减轻体重可使SBP降低约2~4mmHg。建议患者每日饮酒量相当于80ml45度的白酒，150ml葡萄酒，或360ml啤酒。

　　大多数经常运动的人可使收缩压降低4-9mmHg。有规律的运动有助于减轻体重、提高身体素质、从而减少高血压的发病。大多数患者能够安全地进行有氧运动，但是一些合并较严重心血管疾病（如心绞痛或心肌梗死）的患者，在增加运动前必须取得主治医生的同意。每周不少于5次至少30分钟的身体锻炼可使大多数患者受益。适于高血压患者的有氧运动包括：散步、慢跑、骑车、游泳、越野滑雪。

　　【药物治疗】

　　大量的临床试验表明，降压药物治疗降低高血压并降低并发症（如心血管疾病的发病率和死亡率）的风险。选择药物治疗应基于循证医学、根据患者的病史和心血管疾病风险。

　　高血压患者包括合并糖尿病患者，ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案。年龄≥18岁的慢性肾病的患者，不管是否合并糖尿病，ACEI或ARB作为初始（或添加）治疗可改善肾脏预后。推荐大多数一级预防患者一线治疗，β受体阻滞剂在降低心血管事件方面不如ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂。因此，不再推荐β受体阻滞剂作为一线治疗药物。此外，新的证据也表明，在降低心血管事件方面，ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂无差异，因此，一种药物不适宜可选择另外的一线药物。

　　一线药物

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）【如卡托普利、依那普利】

　　ACEIs直接作用于血管紧张素转化酶，抑制了血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，进一步减轻了血管收缩，减少了醛固醇的释放，最终降低了血压。由于有其他途径形成血管紧张素Ⅱ，ACEIs不能完全抑制血管紧张素Ⅱ的生成。ACEIs间接抑制醛固酮的释放，因此，有可能发生高钾血症，需要监测血钾浓度。对于CKD或容量不足的患者，GFR更依赖血管紧张素Ⅱ，因此，更容易发生高钾血症或导致肾功能进一步损害。

　　ACEIs的另一个作用是积累缓激肽，缓激肽可通过一氧化氮的释放使血管舒张，但是缓激肽可引起一部分患者干咳，这是最常见的、无害的不良反应。ACEIs治疗可导致血管性水肿，这是一种罕见的，但是严重的过敏反应，其典型的表现为舌头、嘴唇、嘴肿胀，也可累及眼和上呼吸道。

　　发生血管性水肿的患者，需要停用ACEI。ACEI的代谢产物对改善胰岛素抵抗和降低2型糖尿病风险可能有积极作用。

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）【如缬沙坦、厄贝沙坦】

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂通过直接阻滞血管紧张素Ⅱ-1型受体来调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），防止血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和醛固酮的释放。总之，ARBs是耐受性最好的一线药物。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂不影响缓激肽，因此，不会导致干咳。由于醛固酮被阻滞，血钾监测对避免高血钾很重要。与ACEIs类似，CKD或容量不足患者更易发生高钾血症或肾功能进一步损害。ARBs的代谢产物对改善胰岛素抵抗和降低2型糖尿病风险可能有积极作用。

　　钙通道阻滞剂（CCB）【如苯磺酸氨氯地平、非洛地平、硝苯地平】

　　钙通道阻滞剂是一类复杂的降压药。钙通道阻滞剂可减少钙离子进入平滑肌，使冠状动脉和外周血管舒张，减轻心肌收缩力（氨氯地平和非洛地平除外），降低血压。二氢吡啶类钙通道阻滞剂使血管扩张，可引起反射性心动过速。非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫草）可以阻滞房室结传导，降低心率，降低心肌收缩，但仍然有扩张血管的作用。钙通道阻滞剂的副作用与个体有关，包括：脸红，外周浮肿，心动过速，心动过缓或心脏传导阻滞，以及便秘。

　　噻嗪类利尿药【如氢氯噻嗪、吲达帕胺】

　　利尿剂特别是噻嗪类（如氯噻酮）利尿剂，有广泛的具有里程碑意义的高血压临床试验。在开始阶段，利尿剂能够利尿，减少血浆容量和心输出量。当长期使用时，利尿作用通常降低，心输出量恢复到接近原来水平。长期的降压用是由于它减少了外周血管抵抗。

　　噻嗪类利尿剂可能会导致剂量相关的电解质及代谢紊乱（如低钾血症，高尿酸血症，高血糖，高胆固醇血症），这些在高剂量氢氯噻嗪（100~200mg/d）使用时容易出现，较低虫草鹿鞭王男士保养贴怎么样剂量（12.5~25mg/d）时电解质及代谢紊乱大幅减少。噻嗪类利尿药可与保钾利尿剂合用（例如，氨苯蝶啶与阿米洛利）以减少低钾血症发生。葡萄糖和胆固醇变化在低剂量治疗时多是较少的、短暂的。

　　二线药物

　　推荐降压治疗起始或添加治疗首选一线治疗药物，除非存在禁忌证。这种情况，可以选择二线治疗药物。

　　β受体阻滞剂【如美托洛尔、比索洛尔】

　　β受体阻滞剂对心血管系统有多种直接作用。β受体阻滞剂可减少心脏收缩力和心输出量，减慢心律，减轻活动后的交感反射，减少中枢性肾上腺素物质的释放，抑制外周去甲肾上腺素释放，减少肾素的释放。所有这些药代学反应使血压下降。β受体阻滞剂的生物学副作用包括血脂改变和血糖增加，同利尿剂相似，β受体阻滞剂的这些副作用一般是轻微的或暂时的。以前的指南推荐β受体阻滞剂可作为大多数患者的一线治疗药物。但目前的研究进一步确定了β受体阻滞剂的地位。除非患者有使用β受体阻滞剂的其他适应证（例如冠心病或左心功能不全），高血压合并心血管疾病的患者，β受体阻滞剂不作为一线预防降压药物。

　　醛固酮阻滞剂【如螺内酯、依普利酮】

　　氨体舒通和依普利酮是两种醛固酮受体拮抗剂，也被称为保钾利尿剂，醛固酮受体的阻滞抑制了钠水的潴留和血管收缩。高钾血症与剂量相关，常见于慢性肾病或同时服用RAAS受体阻断剂（ACEI、ARB或肾素抑制剂）患者。男性乳房发育症是螺内酯的副作用，通常发生在高剂量时，而依普利酮无此副作用。

　　其他药物

　　还有其他抗高血压药物的种类，其中许多都是老药，主要是用于一线和二线药物治疗不佳时。

　　袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）可用于部分高血压病患者。适当的剂量可与噻嗪类利尿剂降压效果相当。因为祥利尿剂作用短暂，抗利钠效应显著，因此一般用于心力衰竭或严重CKD患者，他们通常伴有水肿，因此德国虫草鹿鞭王需要利尿剂代替噻嗪类利尿剂来利尿、减轻容量负荷。与噻嗪类利尿剂相比，祥利尿剂更易引起电解质紊乱（如低血钾）。

　　阿利吉仑是2007批准的唯一直接肾素抑制剂。与ACEI或ARB一样为RAAS受体阻断剂。它被批准用于治疗高血压，并已与一种ACEI、ARB或噻嗪类利尿药联合治疗进行研究。它是最新的抗高血压药物，因此它的确切作用将随临床数据产生。

　　α阻滞剂（例如，多沙唑嗪、哌唑嗪、盐酸特拉唑嗪）抑制外周α受体，抑制平滑肌儿茶酚胺的吸收，使血管舒张。虽然可以有效降压，但是与一线或二线药物相比，副作用更多。最常见的副作用是体位性低血压，尤其是首剂服药时。

　　直接血管扩张剂（例如，肼苯哒嗪、米诺地尔）舒张动脉血管。用于特殊情况（如严重慢性肾病）或难治性高血压。这类药物由于经常发生液体潴留和心动过速，使用受限，需配合利尿剂和降低心率药物（如β受体阻滞剂、地尔硫革和维拉帕米）。

　　中枢α2激动剂(如可乐定、甲基多巴)作用于脑部的血管中枢，刺激抑制性神经元，减少中枢的交感冲动，最终减少外周血管阻力和心输出量，降低血压。这些药物可导致抗胆碱能副作用（如镇静、晕厥、口干、疲乏）和性功能紊乱。虽然，这些药物用于高血压，但是他们所致的液体潴留的副作用可使降压作用减弱。因此，许多药物需要和利尿剂联合使用。

　　肾上腺素能阻滞剂（例如，利血平、胍那决尔和胍乙啶）不经常用来治疗高血压。利血平通过耗竭储存的儿茶酚胺颗粒降低血压。利血平大剂量应用副作用较多，小剂量（0. 05~0.1mg/d）作为复合制剂一部分，有较好的耐受性。同时利血平具有液体潴留作用，一般须合并使用利尿剂。胍那决尔和胍乙啶具有明显的神经副作用，应该避免使用。