股骨头无菌性坏死为股骨头血液供应中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡并随之进行修复，继而导致股骨头结构改变、塌陷，引起患者髋关节疼痛、关节功能障碍的疾病。其病因分为创伤性和非创伤性，发病机制尚不明确。本文病例中的患者先后两次因股骨头无菌性坏死行全髋关节置换术，病因为非创伤因素（肾上腺皮质腺瘤）导致自身过多的皮质醇分泌，从而引起非创伤性的股骨头坏死。为了让大家更加深入的了解股骨头无菌性坏死的临床诊治思路，我们邀请到宁夏回族自治区人民医院栾红主任医师为大家带来“1例青年女性”的病例分享。

　　1例青年女性病例

　　患者女性，32岁，主因“双侧髋关节置换术后2年，发现肾上腺占位6个月。”于2016年10月18日就诊于我院泌尿外科。

　　现病史：患者自诉2014年08月29日因左髋疼痛伴活动受限到某院骨科就诊，明确诊断为“左侧股骨头无菌性坏死”，9月4日于我院在腰麻下行“左侧人工全髋关节置换术”。2016年04月26日因右髋关节疼痛伴活动受限3月，再次于我院骨科就诊，完善相关检查后，明确诊断为右侧股骨头无菌性坏死，于4月29日在腰硬联合麻醉下行右侧全髋关节置换术。患者长期血压波动于150~160/90~100 mmHg之间，未正规降压治疗；在右侧全髋关节置换术前例行腹部B超常规检查时，发现左侧肾上腺占位，但未进一步诊治，术后出院。同年10月，患者于我院泌尿外科门诊行肾上腺CT检查，确定左侧肾上腺区占位，考虑皮脂腺瘤，收住泌尿外科。

　　既往史：患者于2013年孕5月时无原因胎儿宫内死亡而行引产术时，当时曾发现血压高，测血压160/100 mmHg，给予降压治疗（具体治疗不详），好转后出院，此后闭经。

　　诊疗经过

　　临床查体：体温36.3℃、心率86次/分、呼吸20次/分、血压160/100虫草鹿鞭王全国订购中心 mmHg，神志清楚精神正常，肥胖体型，满月面容。律齐，未闻及病理性杂音；双肺未见明显异常，腹部膨隆，可见大量“紫纹”；腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双髋关节外侧各可见一纵行15 cm陈旧性手术瘢痕，四肢关节活动正常。

　　实验室检查：生化示，肌酸激酶LDH289 U/L，羟丁酸脱氢酶245 U/L；总蛋白61.50 g/L，白蛋白38.8 g/L，葡萄糖检测7.67 mmol/L，低密度脂蛋白4.45 mmol/L。凝血示，凝血酶原时间比值0.77，凝血酶原时间国际标准比值0.78。甲状旁腺素143.80 pg/L，骨钙素9.89 ng/L，25羟基维生素D17.75 ng/L。化验血常规、尿常规、便常规、激素六项、电解质、肿瘤标志物未见明显异常。心电图提示为窦性心动过缓。心脏彩超提示，左心房30.9 mm，左心室43.9 mm ，射血分数63.6%。心脏结构及心功能测定正常，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微量反流；室间隔肥厚，以中段显著。腹部彩超显示，左肾上腺区低回声团（25 mm*26 mm），轻－中度脂肪肝，胆囊内壁小息肉。腹部CT，左侧肾上腺区占位（26 mm*28 mm），考虑腺瘤。

　　手术治疗：2016年11月01日在全麻下行左侧肾上腺占位切除术；取出标本后送病检；病理结果：左侧肾上腺皮质腺瘤。术后血压不服药情况下：120~160/70~92 mmHg。

　　出院诊断：①诊断为库欣综合征；②左侧肾上腺皮质腺瘤切除术后；③继发性高血压；④双侧髋关节置换术；⑤继发性停经。

　　总结讨论

　　1.库欣综合征引起高血压机制是什么？

　　库欣综合征中约70%的患者有高血压，而库欣综合征引起高血压的机制如下：

　　(1)肾素-血管紧张素系统的激活：糖皮质激素对肝脏合成血浆肾素底物（血管紧张素原）有直接的促进作用，使血管紧张素升高，从而引起反馈性肾素被抑制，因为与库欣综合征相关的盐皮质激素活性增强；?

　　(2)库欣综合征患者对血管紧张素II及其在外周水平的升压活性也表现出更高的敏感性；

　　(3)交感神经系统激活：糖皮质激素通过增强儿茶酚胺的作用和增加β-肾上腺素能受体的敏感性来上调交感神经系统。糖皮质激素抑制一氧化氮合酶（NOS）的表达，还可以削弱血管内皮细胞中其他有效血管扩张剂的产生，如前列环素、前列腺素和激肽释放酶；

　　(4)血管收缩：糖皮质激素可引起内皮素的分泌，内皮素-1（ET-1）是一种强大的血管收缩多肽，对血管平滑肌细胞具有促分裂和致动脉粥样硬化的作用，已被发现在库欣综合征患者中显著升高；

　　(5)此外，皮质醇会增加血清中促红细胞生成素的浓度，导致红细胞增多症；促红细胞生成素还具有直接的血管收缩作用，可能是皮质醇引起的高血压的另一种介体。

　　2.库欣综合征引起心脏结构、血脂代谢、代谢综合征情况出现的原因？

　　总体来说该患者主要是因为库欣综合征引起糖皮质激素的分泌增多导致一系列连锁反应，引起肾上腺-血管紧张素系统的激活、交感神经系统激活以及血管收缩物质的释放，最终引起患者的血压升高。

　　该患者出现室间隔肥厚，引起代偿的作用机制可能是RAS系统激活和后负荷的增加，一些研究也证实虫草鹿鞭王效果怎么样其可能与心肌纤维化相关，均与皮质醇的直接作用相关，皮质醇作用是通过增强对血管紧张素II的反应性而发挥的，盐皮质激素受体和糖皮质激素受体的激活也有助于心肌重构，从而导致高血压进一步引起室间隔代偿性肥厚。

　　引起血脂异常的机制是因为糖皮质激素调节脂肪分解和脂肪合成过程,该患者以低密度脂蛋白胆固醇增高为主，其他血脂指标未见明显异常。根据动物和人类的研究，糖皮质激素可能会增加或降低高密度脂蛋白胆固醇;胆固醇逆向运输的变化或其他效应可能会调节动脉粥样硬化。虽然已知糖皮质激素在生理和病理过程中具有多效性作用，但脂蛋白反应和内稳态是不同的，可能会导致动脉粥样硬化。

　　患者出现代谢综合征的表现：高血糖和肥胖等，主要是因为皮质醇分泌增多，导致糖皮质激素增多；对糖的作用是减少组织对糖的利用和加速肝糖原异生而使血糖升高；其对脂肪组织的主要作用是提高四肢部分的脂肪酶活性，促进脂肪分解，使其向肝脏转移，以利于肝糖原异生。

　　由于机体不同部位对糖皮质激素的敏感性不同，机体内脂肪重新分布，而形成“满月脸”、“水牛背”“四肢消瘦”的向心性肥胖。

　　3.患者股骨头坏死的原因？

　　股骨头无菌性坏死为股骨头血液供应中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起一系列症状的综合征。

　　其病因主要分为创伤性因素和非创伤性因素；其发病机制尚不明确，目前主要的学说有两个：脂肪栓塞和骨内血管损害及骨内高压。而该患者最主要的临床表现是非创伤因素（肾上腺皮质腺瘤）而致自身过多的皮质醇分泌，而引起糖皮质激素分泌过多，引起非创伤性的股骨头坏死，使患者先后两次因股骨头无菌性坏死行全髋关节置换术。

　　糖皮质激素与其特异性受体结合发挥生物学作用，通过多种途径抑制成骨细胞的增殖、分化和功能，诱导成骨细胞和骨细胞的凋亡，促进破骨细胞增殖，延长破骨细胞寿命，还间接地通过抑制破骨细胞功能来抑制成骨细胞活性。

　　4.患者术后皮质醇偏低原虫草鹿鞭王可以增大增粗么因？

　　该患者术后出现皮质醇功能降低，推测由皮质醇分泌过多引起的对侧肾上腺皮质水平减退和有关，或皮质醇分泌过多反馈抑制促肾上腺皮质激素。