15岁男孩，因“运动时虫草鹿鞭王服后脸红突发心悸”入急诊室就诊。患者体健，既往有一次心悸发作病史，入急诊室时有意识、无疼痛、血压较好。心电图如下图所示。

　　图1 15岁男孩入急诊室时的心电图

　　01

　　该如何描述患者的心电图？

　　心电图特点包括：

　　规整、广泛的宽QRS波心动过速，心率为190 bpm；

　　QRS波前无P波；

　　电轴左偏；

　　QRS波为左束支传导阻滞形态，V1导联S波占优势，侧壁导联（I、aVL）宽的R波切迹，继发于ST/T波改变；

　　左心室高电压（HLVV）。

　　02

　　这种心律的鉴别诊断是什么？

　　规律的宽QRS波心动过速（BCT）应与室性心动过速（VT）和伴差异性传导的室上性心动过速（SVT）相鉴别。

　　通常，SVT与交界性折返性心动过速同义，可指出现在心室水平以上的任何心动过速，包括：

　　窦性心动过速；

　　房扑；

　　自律性房性心动过速；

　　交界性折返性心动过速。

　　交界性折返性心动过速可分为：房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）。AVRT可以是顺行传导，脉冲向下传导经过房室结并循环回旁路，产生窄QRS波SVT。AVRT也可以是逆行传导，脉冲向下传导到旁路，并经过房室结循环回来，产生宽QRS波SVT。

　　仅VT和伴差异性传导的交界性心动过速才会产生规则的BCT（无明显的心房活动）。窦性心动过速、异位性房性心动过速和扑动均会在心电图的某处显示出特征性P波或扑动波。

　　03

　　什么是差异性传导？

　　差异性传导是指电冲动通过传导系统的异常路径导致QRS波变宽的任何情虫草鹿鞭王胶囊官方网站正宗况。束支传导阻滞（LBBB、RBBB）和预激综合征（如Wolff-Parkinson-White综合征）是其最常见的原因。

　　此外，其他类型的异常也可以产生广泛的QRS波，如心率相关的束支传导阻滞和Ashman异常（一种与心率突变相关的瞬时传导异常）。

　　04

　　仅应用心电图是否可鉴别VT和伴差异性传导的SVT？

　　在某些情况下，仅依靠心电图并不能区分VT和伴差异性传导的SVT。以下几种心电图特征（患者的心电图中未显示）可增加VT的可能性：

　　无典型的RBBB或LBBB形态；

　　西北心电轴；

　　非常宽的QRS波（>160m）；

　　房室分离（不同心率下的P波和QRS波）

　　夺获波：在房室分离过程中，当房室结瞬间“夺获”心室，产生正常时限的QRS波时发生；

　　融合波：当窦性搏动和室性搏动同时发生时产生；

　　所有胸导联呈一致的阳性或阴性改变，即V1-V6导联完全呈阳性（R波）或阴性（Qs波），无RS波。

　　Brugada征：从QRS波起始到S波最低点的距离>100ms；

　　Josephson征：S波最低点附近的切迹；

　　较高的RSR'型“左兔耳征”。这是有利于诊断VT的最具体表现。其与RBBB形成对比，RBBB的右兔耳征更高。

　　图2 夺获波

　　图3 VT的正向一致性

　　图4 VT的负向一致性

　　图5 VT的高左兔耳征

　　图6 RBBB的高右兔耳征

　　图7 融合波

　　05

　　除心电图特征外，哪些特征还有利于鉴别诊断

　　患者伴以下因素时，更可能为VT：

　　年龄>35岁（阳性预测值为85%）；

　　结构性心脏病；

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　　●风湿性心脏病，

　　●既往心梗，

　　●充血性心衰，

　　●心肌病，

　　心源性猝死家族史，提示与VT发作相关的梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）、先天性长QT综合征、Brugada综合征或致心律失常性右心室发育不良。

　　伴以下情况时，提示SVT的可能性增加：

　　既往心电图显示束支传导阻滞模式，其形态与宽QRS波心动过速相同；

　　既往心电图显示WPW综合征（短PR

　　既往阵发性心动过速病史，已通过腺苷或迷走神经干预终止。

　　然而，这些特征只是增加了VT或SVT的可能性，并不能依据其进行诊断。

　　06

　　如何管理规律BCT的患者？

　　此类患者应在配置了心肺复苏、除颤及气道管理装置的监护床上进行管理。

　　首先，应明确患者是否稳定。

　　不稳定的迹象：

　　●低血压；

　　●意识丧失；

　　●胸痛；

　　●急性心衰。

　　不稳定患者需要立即进行同步直流电复律治疗。起始能量为100J（单相）或70J（两相），根据需要向上滴定能量设置。

　　在稳定患者中，考虑患者是否为SVT伴差异性传导。

　　●既往发生过类似事件；

　　●心脏结构正常虫草鹿鞭王怎么样的年轻患者；

　　●无猝死或心肌病家族史。

　　在这些情况下，可考虑进行腺苷或迷走神经干预（Valsalva操作或颈动脉窦按摩）。

　　注：腺苷偶尔会引起室颤（尤其是冠心病患者），因此在此过程中患者应配置除颤器垫。

　　如果进行腺苷治疗后患者仍有症状，或者患者更可能为VT，则可进行以下方案。

　　●操作时进行镇静或直流电复律治疗：其为无明显心肺并发症的禁食患者的首选治疗方法。

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　　●胺碘酮150mg静脉注射10min；

　　●利多卡因1-1.5 mg/kg，持续2-3min；

　　●普鲁卡因每5 min 100 mg，最大剂量为10-20mg/kg。

　　应纠正血清电解质（钾和镁）至正常状态，并治疗患者的其他情况，如缺氧、心肌缺血和药物毒性（如钠通道阻滞药物中毒）。

　　总体而言，VT占所有BCT患者的80%；占伴结构性心脏病的BCT患者的95%。如果对诊断有异议，则按VT进行治疗。

　　07

　　上述患者潜在的诊断是什么？

　　图1为继发于WPW综合征的逆向型AVRT的心电图表现。患者既往有过心悸病史，且通过腺苷成功终止。

　　本次入院后，患者进行Valsalva动作后成功恢复窦性心律，QRS波立即变窄。基线心电图显示窦性心律，PR间期为110ms，有细微的δ波。电生理试验证实了右侧旁路预激（B型WPW）。超声心动图显示心脏结构正常。

　　患者口服氟卡尼治疗后出院，并计划进行旁路消融。

　　医脉通编译自: Ed Burns. Puzzling Paroxysmal Palpitations. LITFL. CLINICAL CASES. Nov 3, 2020.