姚敏敏 李懿

　　复旦大学附属中山医院麻醉科

　　背景：

　　肺部手术是造藏虫草鹿王鞭10粒成术后疼痛的主要因素之一，增加患者术后死亡率和并发症。术后疼痛影响患者的康复并增加住院时间。区域麻醉能显著缓解疼痛并且减少吗啡使用和吗啡相关的副作用。

　　长期以来硬膜外麻醉被认为是胸外手术后的首选镇痛技术，减少了胸腔镜和开胸手术后的术后疼痛。然而其造成的交感神经阻滞会导致术中和术后的低血压和急性尿潴留，而硬膜外导管的留置在少数情况下会引发神经损伤。因此，其他的区域阻滞技术渐渐应用与胸外手术，例如椎旁阻滞和竖脊肌阻滞和鞘内镇痛技术。

　　椎旁阻滞已经被证实可用于胸外手术的术后镇痛，与硬膜外相比可以减少术后低血压、急性尿潴留、瘙痒和术后恶心呕吐，这一优势在胸腔镜和开胸手术中均有体现。因此，椎旁阻滞已经被法国心胸手术协会和麻醉与危重症协会推荐为术后的一线镇痛技术。而竖脊肌阻滞作为更浅表的筋膜阻滞似乎与椎旁阻滞具有相同的作用，并且操作更方便快捷。2016年以来被广泛应用，并且在胸外科术后显示出充分的术后短期和长期的疼痛缓解作用。但是很少有研究比较竖脊肌阻滞和其他区域阻滞技术，而鞘内给予吗啡在肺部手术中的应用较少，但是与没有区域麻醉的多模式镇痛相比它却有效的提供术后镇痛并且减少术后住院时间。

　　竖脊肌阻滞、硬膜外阻滞和鞘内镇痛在此中心应用广泛，并且遵照中心的流程，此流程是为了更好的根据手术类型来提供有效的镇痛帮助术后康复。此研究的目的为比较在肺部手术后此三种不同的镇痛方式对于术后康复的影响。

　　方法：

　　本研究为在法国昂热大学医院进行的前瞻性观察行研究。入组标准为成年患者行则其肺部切除手术，入组时间为2019.11.1-2020.11.1，并且在术前、术中使用了竖脊肌阻滞、硬膜外阻滞和鞘内镇痛这三种区域阻滞技术的其中一种。排除标准为急诊手术或补救手术，18岁以下、妊娠、非法语使用者或存在区域阻滞的禁忌症。

　　区域阻滞选择流程

　　区域麻醉技术的选择基于外科术式和预估中转为开胸手术的可能性、以及麻醉医生的意见。然而，最终的选择遵从负责的麻醉医生意见（图1）。

　　竖脊肌阻滞在全麻后侧卧位下进行。使用了22G50或8mm的阻滞针在T5-8之间超声引导下进行。虫草鹿鞭王有副作用吗在回抽确认不在血管内后在竖脊肌和前方筋膜之间缓慢推注3ml3.8mg/ml罗哌卡因。

　　胸段硬膜外阻滞在手术当天术前进行。坐位下在T7-7间隙置入硬膜外导管，并使用试验剂量的局麻药。手术开始后使用负荷剂量（5-20ml）2mg/ml的罗哌卡因和1ug/ml的舒芬太尼混合液，然后持续输注2mg/ml和0.5ug/ml的舒芬太尼混合液，负荷量和持续输注的量由负责的麻醉医生决定。

　　鞘内给药在手术当天诱导前进行，坐位下在L4-5间隙进行穿刺使用300ug吗啡和25ug舒芬太尼。

　　患者在PACU观察至少1小时后转会胸外科病房或者ICU，具体根据患者的合并症、手术类型等决定。在这个中心，进行鞘内注射和硬膜外注射的患者转入ICU。

　　主要结局指标为术后第2天的疼痛评分（NRS评分），次要指标为其他时间点的疼痛评分和术后前3天吗啡使用总量、吗啡相关的副作用、住院时间和对肺功能的影响。对呼吸系统并发症的影响，包括特殊治疗：无创通气、高流量氧疗、再插管、新的胸腔引流管置入、纤支镜吸痰、抗生素治疗的肺炎，再入ICU，补救手术和死亡。术后神经病理性疼痛的发生率也被记录。

　　区域阻滞相关的并发症如神经系统并发症如硬膜外血肿、运动功能损害、一过性神经根刺激症状血流动力学不稳定及心脏并发症等也被一一记录。

　　羟考酮和吗啡被用于术后镇痛的补救措施。口服或静脉使用途径最后均换算为吗啡当量。

　　结果：

　　基线数据

　　共由160名患者入组，竖脊肌组7名，硬膜外组32名鞘内组14名，具体的基线信息显示在表1，主要的手术指征为肺癌。

　　麻醉与手术数据

　　103名患者通过此流程进行区域阻滞技术的选择，另外3名硬膜外阻滞的患者直接进行开胸手术5名患者仅进行胸腔镜手术，5名鞘内阻滞的患者仅进行了胸腔镜手术。

　　术后疼痛评分

　　根据NRS评分，术后第2天中位数评分在晨苏州有虫草鹿鞭王买吗间静息时为2分，晚间静息时0.5，活动时为4分，46%的患者在一天内至少有一次静息时评分超过3分。术后3天内具体的疼痛评分结果在图2。在PACU中，鞘内阻滞组的疼痛评分低于其他两组。术后第1天和第2天三组的疼痛评分并无差异。术后第3天夜间，鞘内阻滞组的疼痛评分显著低于硬膜外阻滞组。理疗期间的疼痛评分无统计学差异。术后当天硬膜外阻滞组的至少一次中至重度疼痛（NRS>4）发生率显著增加。

　　阿片类药物使用

　　术后所有的患者均接受了阿片类药物，静脉吗啡占21%，静脉羟考酮占83%，口服吗啡

　　病理性疼痛发生率：

　　术后神经病理性疼痛的发生率为34%，虽然在硬膜外组和鞘内组发生率稍高，三组间并无统计学差异。

　　术后恢复

　　硬膜外组最早进行术后活动，三组在术后天3的呼气流速峰值并无差异。硬膜外组在ICU时间和住院时间方面显著长于其他两组。竖脊肌组在ICU的时间显著低于其他两组。硬膜外组的术后肺部感染、低血压、室上性心动过速及术后肠梗阻发生率显著高于竖脊肌组。在其他并发症方面三组间并无差异。

　　行开胸手术患者的post hoc分析

　　42名患者进行了择期或者非计划的开胸手术，64%进行了硬膜外阻滞而21%进行了鞘内麻醉，鞘内麻醉组的ICU时间较硬膜外组短。除了术后第3天夜间静息痛鞘内组低于硬膜外组外，其他方面两组间并无差异。

　　结论：

　　在这个单中心中，根据中转风险决定区域麻醉技术：胸腔镜手术行竖脊肌阻滞，开胸手术进行胸段硬膜外或者鞘内麻醉作为备选来提供充分的术后镇痛。有趣的是，在开胸手术的亚组分析中，鞘内组在一些评价指标中优于硬膜外组，然而需要前瞻性对照试验来证实这些结果。

　　讨论：

　　肺部手术后的疼痛通常较为严重，区域阻滞在这方面显示出有效的镇痛作用。硬膜外镇痛长期以来被认为是肺部手术后镇痛的金标准，然而，在胸外科手术中出现了对于疼痛和术后康复的虫草鹿王鞭丸是哪个药厂出的两大转折点，其一为胸腔镜手术的应用，缩小了手术切口，减少了肋骨骨折相关的疼痛。其二是侧后方的胸壁阻滞。临床实践中，具体阻滞技术的选择依赖于实际经验，特别是负责麻醉医生的经验。在这个但中心的研究中显示这三种技术基本都提供了充分的镇痛，少于50%的患者发生了中至重度的疼痛，在静息时NRS评分相对都较低。这些与现有的文献报道相仿。胸腔镜手术后，疼痛评分平均在三分以下，而在开胸手术后，多模式镇痛和区域阻滞后疼痛在中等程度水平。尽管鞘内没有连续输注，术后3天的疼痛评分与硬膜外组并无差异。尽管样本量较小，仍显示出这一技术在胸外科手术中的有效性。

　　区别于椎管内阻滞，越来越多的外周阻滞例如胸肌平面阻滞、前锯肌、竖脊肌阻滞应用于胸外科术后康复。因为传统的椎管内阻滞后需要在医院内进行持续的监测，而这导致术后恢复速度变慢，目前已经有一些比较硬膜外阻滞和鞘内麻醉在胸外手术后镇痛作用的文献，这一技术也显示出在胸外手术后的价值，而且现在的肺部手术越来越微创，这使得这些外周阻滞的应用越来越广泛，并且也能提供相符的镇痛作用，需要更多的前瞻性对照研究来证明它们在肺部手术术后镇痛及术后康复中的作用。

　　姚敏敏李懿

　　参考文献：Trouillard, M.; Dupuis, W.;Siaudeau, H.; Denou, F.; Longeau, E.;Léger, M.; Ammi, M.; Sargentini, C.;Lasocki, S.; Rineau, E. Impact on Postoperative Pain and Recovery of a Regional Analgesia Strategy Based on the Surgical Approach for Lung Resection: A Prospective Observational Study. J. Clin. Med. 2022, 11, 1376.

　　（仅供医学专业人士参考）